肝腹水及美国对肝硬化腹水的诊断

         正常情况下人体腹腔内约有50毫升液体，一般少于200毫升，如腹腔内过度积液，则为腹水。腹水是综多有关疾病发展至严重阶段时引发的一种性质大致相同的特殊病病理过程的表现。根据腹水形成的原因大致分为两大类型：一，为肝硬化门脉高压形成的腹水，称为肝源性腹水，教科书记载正常门脉压梯度0.4-0.8KPa，肝硬化门脉压增高时，门脉压梯度1.33——1.60KPa，则引起腹水。肝硬化腹水常见的原因包括各种病毒性肝炎所致的肝硬化（首先为乙型病毒性肝炎后肝硬化、其次为丙型病毒肝炎后肝硬化）、酒精性脂肪肝肝硬化、非酒精性脂肪肝肝硬化、中毒性肝炎肝硬化（以药物中毒为主，次为化学性物品中毒）、自身免疫性肝病肝硬化（自身免疫性肝炎肝硬化、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎肝硬化）等等。二，为非肝源性疾病液体潴留引起的腹水，称为非肝源性腹水，包括充血性心力衰竭，肾病综合症，粘液性水肿，肝静脉栓塞等，另外还有各种恶性肿瘤所致的腹水，结核菌所致的腹水，衣原体性腹膜炎腹水。红斑狼疮引起的腹膜炎腹水，还有胆汁性腹水，胰性腹腹水等等。腹水的形成的机制学说极多，极为复杂。

        腹水形成是原发疾病加重的表现，又会促使原发疾病加重，甚至演变成更为严重的后果，促使患者病死率大大上升。肝硬化腹水的出现是肝硬化失代偿的标志，与食道胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病和肝肾综合征的出现具有同样意义，皆称为肝硬化重要合并症，予后极其险恶，因此肝硬化腹水应及时的诊断，积极治疗，如果不及时处理会促使疾病发展加重，出现以下各种不良的影响和后果：

1.       肝硬化腹水是细菌良好的培养基，如不较快治疗使其消失，会造成腹水感染，继而形成自发性或继发性腹膜炎，进一步发展可形成感染性休克而使病人致死，或形成腹腔脓肿，同样威胁着病人的健康和生命。

2.       肝硬化腹水存在由少到多，便增大腹腔内压力进而更加使门静脉压力升高，而易导致消化道血管破裂大出血，进而导致肝性脑病出现（即肝昏迷出现），同时也会导致肝肾综合征出现，预后险恶。

3.       腹水大量长久存在则压迫肾动脉血流造成对肾脏供血不良，直接促使肝肾综合症的形成和出现，恶性循环促使肝病更加严重。

4.       肝硬化腹水增多会压迫腹腔血流正常循环，使消化道静脉血液淤积增加，会更加使患者消化功能障碍加重，入食困难，蛋白吸收减少，促进了腹水更加严重，恶性循环。

5.       肝硬化腹水长期存在，腹腔压力增加，使胸腔容积相对减少及膈肌功能活动受限，大大影响患者呼吸功能，喘憋加重，也大大影响气体正常交换。

6.       由于肝硬化腹水的长期存在，也影响心血管的供血功能，加重心脏及其他重要器官的供血，使心脏和其他器官因缺血发生功能障碍。

        总上可见：腹水如不积极治疗，可使各个器官功能障碍恶性循环，互为因果加重和促使疾病的演变

说说美国对肝硬化腹水的诊断

        肝硬化腹水是临床常见的肝病晚期综合症，有关学科临床医师对国内外关于肝硬化腹水治疗指南的更新与进展颇为关注，2009年美国肝病研究学会（AASLD）对肝硬化腹水诊断部分指南提出以下观点：

        据2004年统计，在美国肝硬化为第12大死亡原因，腹水在肝硬化三个合并症中最常见的是液体潴流，是肝硬化进展的重要标志，大约15%的腹水患者在一年内死亡，五年病死率为44%

一、              关于腹水监测与评估

1、 病史评估：在美国大约有85%的腹水患者，为肝硬化所形成，其余的液体潴流是由非肝源性病因引起。对于那些没有肝硬化原因的患者应该逐一询问以往体重情况，有无肿瘤，心衰，肾脏病及结核病的病史。这对于腹水病因诊断极为重要。

2、 体格检查：移动性浊音检查腹水的敏感性为83%，特异性为56%，当腹水量超过1500毫升时移动浊音呈阳性，如果没有移动性浊音则患者存在的腹水可能性小于10%。巨大囊肿或假性囊肿给检查带来困难，应该进行腹部超声诊断。病史及体检可疑新发现的腹水，常可通过腹腔穿刺术（或者）腹部超声诊断。腹水的病因要基于病史，体检和腹水分析及结果来诊断。

3、 腹腔穿刺术：腹腔穿刺术以及正确腹水的分析是诊断腹水原因的最快最经济的方法。近期关于腹腔穿刺术并发症的研究证实无穿刺相关的死亡或感染，尽管71%肝硬化腹水的患者有凝血酶原时间异常，但只有1%的患者出现腹壁血肿，更为严重的并发症（腹腔出血或穿刺刺入肠道）发生率极低（<1/1000）。对于存在凝血功能障碍的患者，只有临床出现纤溶，弥漫性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。腹腔穿刺术以左下腹为治疗性腹腔穿刺术，为首选部位，右下腹为次选穿刺部位。

4、 腹水分析：如果怀疑是单纯性肝硬化腹水，只需对首次样本进行筛选检查（如白细胞计数和分类，蛋白质和总蛋白定量检查）。如果这些检查发现异常可以对另一份腹水样本进一步检查。如果怀疑腹水感染（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应该在床旁用培养瓶留取标本进行腹水细菌培养。前瞻性研究证实，应用血清---腹水白蛋白的梯度（SAAG）对腹水进行分类，优于既往以总蛋白为标准，将腹水分为渗出液/漏出液，也优于修改后的腹水渗出液/漏出液的标本，在同一天测定的血清与腹水的白蛋白浓度，用血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度就可以获得SAAG。在门诊接受继续治疗，腹腔穿刺术的患者，只需检测细胞计数和分类，无症状患者不需要进行细菌培养。腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速最准确的诊断结核性腹水的方法。多数前瞻性实验显示，当腹水中性粒细胞（NPN）计数≥250X106/ L时，运用老式方法细菌培养的阳性率约为50%，而选择在使用抗生素前用血培养瓶在床旁留取腹水标本，细菌培养的阳性率可提高至80%。

二、              鉴别诊断

尽管大多数腹水是由肝硬化引起，还有15%是肝外疾病所致，包括癌症，心力衰竭，结核或肾病综合症等等。大约5%的腹水患者有两个或两个以上的致病因素，通常这些患者肝硬化在附加另一个引起腹水的原因，在这种情况下单一的原因可能尚未严重至腹水形成，但所有的这些因素综合作用才会导致钠水潴留，腹水形成。必须提到是癌抗原125（CA125），附随患者不需要检测CA125，因为无助于腹水的鉴别诊断。

                                                     藤本荣 教授

                                                     2010年8月29日